Serebral Palsi’nin (SP’nin) ilk belirtileri genellikle çocuk 3 yaşına gelmeden önce ortaya çıkar. En yaygın olanları; istemli hareketler sırasında kas koordinasyonu eksikliği (ataksi), kaslarda katılık ya da sıkılık(spastisite),abartılı refleksler, tek ayağını ya da bacağını sürüyerek yürüme, ayak uçlarında yürüme, eğilerek yürüme ya da makaslayarak yürüme, aşırı katı ya da aşırı gevşek kas tonusudur. Fizyoterapiye mümkün olan en erken dönemde başlanması, çocuğun ilerlemesini hızlandıracaktır.
SP tanısı alan bebeğiniz veya çocuğunuz için Bobath Terapisi veya Erken Fizyoterapi konusunda uzman RİBEM Riskli Bebek Danışma Merkezi ekibinden destek alabilirsiniz.
Serebral palsi prenatal, perinatal veya postnatal dönemde immatür beynin değişik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya çıkan kalıcı, ilerleyici olmayan bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır.
Kas tonusu, postür bozuklukları ve hareketlerde yetersizliklerle karakterize olan klinik tabloya, duyu-bilişsel (kognitif), iletişim, algı, davranış bozuklukları ve nöbetlerde eşlik etmektedir. Çeşitli kas iskelet sistemi deformiteleri gibi ikincil bozukluklar ve zaman içinde farklı kompanzasyon mekanizmalarının etkisiyle üçüncül bozuklukların tabloya eklenmesi sonucu çocukların gelişim ve fonksiyonel bağımsızlık seviyeleri olumsuz etkilenir. Hasarın kendisi ilerleyici olmamasına rağmen; yetersizliklerin ve engellik sonuçları ilerleyebilir. Sonuç olarak serebral palsi gelişimsel bir bozukluk olarak karşımıza çıkar.
Serebral palsi kas hareketlerini etkilemekle birlikte, kaslardaki ya da sinirlerdeki bir problemden kaynaklanmaz. Beynin, kas hareketlerini kontrol eden bölgelerinde söz konusu olan anormalliklerden kaynaklanır. Serebral palsi görülen çocukların çoğunluğu bu bozuklukla doğar, ancak bozukluk aylar ya da yıllarca tespit edilemeyebilir.
Serebral Palsi’nin Nedenleri Nelerdir?
Serebral palsiye yol açan en önemli nedenlerin prematüre doğum, doğum travması ve düşük doğum ağırlığı olduğu belirtilmektedir.
SP’nin olası nedenleri aşağıda özetlenmiştir :
Anne Karnındaki (Prenatal) nedenler
- Kalıtımsal nedenler
- Enfeksiyonlar
- Metabolik hastalıklar
- Olumsuz sosyal ve çevresel faktörler
Doğum Sırasında Gelişen (Perinatal) Nedenler
- Prematüre doğum
- Düşük doğum ağırlığı
- Oksijensiz kalma (Anoksi)
- Oksijen yetersizliği nedeniyle rahim içindeki fetüste oluşan boğulma (Asfiksi)
- Zor doğum
Hemen Doğum Sonrasında Gelişen (Postnatal) Nedenler
- Enfeksiyonlar
- Kan damarlarıyla ilgili (Vasküler) problemler
- Oksijensiz kalma (Anoksi)
- Beynin kanaması (Hemoraj)
- Toksik nedenler
- Travmalar
- Tümörler (Neoplazm)
Serebral Palsi’nin Türleri ve formları
- Spastik
- Diparezi
- Hemiparezi
- Kuadriparezi
- Diskinetik
- Korea
- Atetoz
- Ballismus
- Tremor
- Rijidite
- Distoni
- Ataksik
- Hipotonik
- Karışık tür (Miks)
Spastik Tip Serabral Palsi
Kas tonusunun artışı ile karakterize spastik tip en sık rastlanan klinik tabloyu oluşturur. Spastisitenin en çok etkilediği kaslar ; üst ekstremide omuz ekstansör, rekraktör, addüktör ve iç rotatörleri, dirsek fleksörleri, ön kol pronatörleri, el bileği ve parmak fleksörleridir. Alt ekstremide ise ; kalça fleksör, addüktör ve iç rotatörleri, diz fleksörleri, ayak bileği plantar fleksörleri, bazen evertör bazen invertörleridir. Olgunlaşmamış beyindeki lezyon primitif reflekslerin kaybolmasını önlerken, motor gelişim, postural kontrol ve ambulasyon için gerekli ve yaşam boyu devam etmesi gereken koruyucu ekstansör reaksiyonu, düzeltme ve denge reaksiyonlarının ortaya çıkmasını geciktirir. 4-6 aydan sonra sonra opistotonus, sırt üstü pozisyonda bacakların ekstansiyon, omuzların retraksiyon ve dirseklerin fleksiyon pozisyonunda olması tabloyu belirginleştirir. Yüzükoyun pozisyonda ise tonik labirent refleks hakim olup ekstremiteler fleksiyon pozisyonundadır.
- Spastik SP’li çocuklarda en sık görülen sorunlar şunlardır ;
- Ekstremite kaslarında spastisite
- Gövde kaslarında tonus azlığı
- Stereotipik hareket paternleri
- Birleşik reaksiyonlar
- Kas kuvvet eşitsizliğine ikincil gelişen eklem bozuklukları, postür ve yürüme bozuklukları
Diskinetik Tip Serabral Palsi
Diskinezi istemsiz ve kontrolsüz hareketlerin ön planda olduğu bir klinik tabloyu oluşturur.
- Korea : Baş, boyun ve ekstremitelerde ani , süratli, amaçsız, dans eder gibi hareketlerdir.
- Atetoz : Yavaş, yılanvari hareketlerdir. Daha çok proksimal eklemlere ait hareketlerin düzlemi, yönü ve zamanlaması bozulmuştur.
- Ballismus : Patlayıcı şekilde savrulmalardır.
- Tremor : Agonist ve antagonistlerin kasılmasıyla ortaya çıkan ritmik, resiprokal, dar açılı hareketlerdir. Genellikle daha küçük eklemlerde ve ekstremite distalinde belirgindir.
- Rijidite : Hem gravite hem de antigravite kaslarını içeren tonus artışıdır.
- Distoni : Daha çok gövde, boyun ve ekstremite proksimallerinde sürekli kas kontraksiyonlarıyla karakterize, etkilediği bölgede bükülme, tekrarlayıcı hareketler veya anormal postüre neden olan hareketlerdir.
Diskinetik SP’li çocuklarda karşılaşılan önemli sorunlar ;
- Değişken kas tonusu
- İstemsiz ekstremite ve gövde hareketleri
- Kasların ko-kontraksiyonunda yetersizlik
- Gövde ve ekstremitelerde stabilizasyon yetersizliği
- Düzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonlarda yetersizlik
Ataksik Tip Serabral Palsi
Ataksi tablosu kinestetik, duyu ve dengenin bozulması ve inkoordinasyon ile karakterizedir. Çocuk yürümeye başlamadan önce ilk belirti hipotonidir.
Ataksik SP’li çocuklarda karşılaşılan önemli sorunlar ;
- Genellikle hipotoni bazen artmış kas tonusu
- Zayıf ko-kontraksiyon
- Postural stabilizasyonda yetersizlik
- Dismetri
- Hareketlerde koordinasyon bozukluğu
Hipotonik Tip Serabral Palsi
Kasta normal ve yeterli kasılma, gevşeme yoktur, istemsiz hareket görülmez.
Hipotonik SP’de fizyoterapiye ihtiyaç gösteren klinik özellikler;
- Zayıf baş kontrolü
- Gövde stabilizasyonu ve kontrolünde zayıflık
- Eklem hipermobilitesi
- Düzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonların yetersizlikleri
Miks Tip Serabral Palsi
Nöromusküler bozuklukların birleşimi şeklinde olup, spastisite, distoni, atetoid hareketler birlikte görülebilir.
- Diparezi : Daha çok alt ekstremitelerin, bir miktarda üst ekstremitelerin tutulduğu spastik SP’dir.
- Hemiparezi: Aynı taraf alt ve üst ekstremitenin etkilenmesidir. Etiyolojisinde uzamış doğum eylemi, prematürelik ve doğum asfiksi rol oynamaktadır.
- Kuadriparezi (Tetraparezi) : Dört ekstremitenin tutulmasıdır. Sıklıkla hakim olan tablo spastisitedir.
Ser
ebral Palsinin Belirtileri (Semptomları)
Serebral palsinin (SP) ilk belirtileri genellikle çocuk 3 yaşına gelmeden önce ortaya çıkar. En yaygın olanları istemli hareketler sırasında kas koordinasyonu eksikliği (ataksi); kaslarda katılık ya da sıkılık ve abartılı refleksler (spastisite); tek ayağını ya da bacağını sürüyerek yürüme; ayak uçlarında yürüme, eğilerek yürüme ya da makaslayarak yürüme; aşırı katı ya da aşırı gevşek kas tonusudur.
Çocukların küçük bir bölümünde serebral palsi, yaşamın ilk birkaç ayında ya da yılında meydana gelen beyin hasarı, bakteriyel menenjit veya viral ensefalit gibi beyin infeksiyonları ya da trafik kazası, düşme gibi sebeplere bağlı kafa yaralanmaları sonucu ortaya çıkar.
Serebral palsinin tüm klinik tiplerinde vücut kısımlarının etkilenimleri asimetrik dağılım gösterir. Bu asimetrik etkilenim, çocuk ekstremiteleri üzerinde ağırlık taşımaya başladığında, oturduğunda ya da ayakta duruşta kendini gösterir. Patolojik reflekslerin yanı sıra düzeltme ve denge reaksiyonlarında da benzer asimetrik etkiler söz konusudur.
- SP’nin 1 aylık bebekteki belirtiler
- Devamlı laterjik olması
- Emme bozukluğu
- Israrlı kusma
- Uyarılara az cevap verme
- Konvülzüyonların olması
- SP’nin 2 aylık bebekteki belirtiler
- Moro, tonik boyun refleksi ve çapraz ekstansiyon gibi reflekslerin olmaması
- Bir veya iki ısrarlı hipertonusun olması
- SP’nin 3 aylık bebekteki belirtiler
- Opistotonus
- Çevresel uyaranlara tepki vermemesi
- Nistagmus (gözün istemsiz ritmik veya aritmik hareketleri)
- SP’nin 4-7 aylık bebekteki belirtiler
- Baş kontrolünün olmaması
- Strabismus (şaşılık)
- Kortikal baş parmağın devam etmesi
- Moro , ATBR’nin hala devam etmesi
- SP’nin 8 aylık bebekteki belirtiler
- Dönme ve oturma aktivitelerinin olmaması
- El, göz koordinasyonunun yokluğu
- Tekme atarken iki bacağın birden uzatılması (ekstansiyona gitmesi)
- Alt ekstremitelerin addüksiyonda olması
- Gövde kontrolünün yetersiz olması
- SP’nin 10 aylık bebekteki belirtiler
- Emeklemenin olmaması veya her iki bacağını bükerek (fleksiyona getirerek) emeklemesi
- Tutunarak ayağa kalkmada bozukluk
- İsmi ile çağırılınca tepki vermemesi
- Verilen yiyeceği almaması veya ağzına götürememesi
- Oral motor fonksiyonlarda yetersizlik ve ağızdan fazla salya akması
- SP’nin 1 yaşındaki bebekteki belirtiler
- Çocuğun tutunarak yürüyememesi ya da parmak ucunda ve bacakların addüksiyona giderek yürümesi
SP’ye eşlik eden diğer bozukluklar nelerdir?
Mental problemler, epilepsi, duyu-algı bozuklukları, görme bozuklukları, konuşma bozuklukları, işitme bozuklukları, oral motor problemler, diş problemleri, solunum problemleri, üriner sistem problemleri, gastrointestinal problemler, ağrı ve davranış bozukluklarıdır.
Serabral Palsi’de uygulanan tanı ve testler nelerdir?
Motor gelişim ve fonksiyonel seviyenin değerlendirilmesi, normal motor fonksiyon gelişiminin doğal sürecine dayanmalı, ancak SP’ye özel sorunlara da hassas olmalıdır. Fizyoterapist motor gelişim, fonksiyonel bağımsızlık, duyu sistemi, kognitif gelişim gibi alanlar için bazı testlerden yararlanır.
Serebral Palside Uygulanan Testler ;
- Kaba motor fonksiyon ölçütü
- Kaba motor fonksiyon sınıflama sistemi
- El becerileri sınıflama sistemi
- Pediatrik fonksiyonel bağımsızlık ölçütü
- Pediatrik özürlülük değerlendirmesi
- Bayley gelişme ölçeği
- Denver gelişimsel tarama testi
Serebral Palsinin Yaygınlığı ve Sıklığı nedir_
Serebral palsinin ülkemizde yapılan bir çalışmada her 1000 canlı doğumda 4.4 oranında görüldüğü belirlenmiştir. Amerika’da yapılan çalışmalarda ise her 1000 canlı doğumda 2.3 – 3.6 oranında serebral palsili olduğu tespit edilmiştir.
Serebral Palsinin Tedavisi Nedir?
SP’de 2 tür tedavi yaklaşımı vardır. Serebral palsinin tamamen iyileştirilmesi mümkün değildir, fakat tedavi genellikle çocuğun becerilerini geliştirir. Yetersizlikleri doğru şekilde tedavi edildiği takdirde, pek çok çocuk normale yakın bir yetişkin yaşamı sürebilir.
- Konvansiyonel tedavi medikal prosedürleri, cerrahi yaklaşımları, ilaç tedavisini ve terapileri içerir.
- Konvansiyonel tedavilerin yanında bütünleyici ve alternatif tedaviler vardır.
Tedavi programındaki amaçlar;
- Hareketi normale yakın hale getirmek
- Birincil sorunlarla baş etmek
- Ağrıyı kontrol etmek
- Komplikasyonları ve eşlik eden sorunları yönetmek ve önlem almak
- Bağımsızlığını arttırması
- Sosyal ilişkilerini geliştirmek
- Öğrenme potansiyelini geliştirmek
- Hayat kalitesini sağlamak
- Kişisel bakımını yapmasını sağlamak
Genel olarak, tedavi ne kadar erken başlarsa çocukların gelişimsel yetersizliklerinin üstesinden gelme şansları ya da onları zorlayan görevlerin altından kalkmak için yeni yollar öğrenme şansları o kadar yüksek olur. Tedavi fizyoterapiyi, konuşma terapisini ve nöbet kontrolüne, kas spazmlarının (kasılmalarının) giderilmesine ve ağrıların hafifletilmesine yönelik ilaç kullanımını; anatomik anormalliklerin düzeltilmesine ya da gergin kasların serbest bırakılmasına yönelik cerrahi operasyonu; ortez ve diğer ortotik araçları; tekerlekli sandalyeler ve tekerlekli yürüteçleri; ses sentezleyicileri bulunan bilgisayarlar gibi iletişim yardımcılarını içerebilir.
Serebral Palside Terapi
Günümüzde SP’li çocukların fizyoterapisinde en çok kullanılan Nörogelişimsel Terapi Yaklaşımı (Yani Bobath Terapisi)dır. Bu yaklaşımlara örnek olarak kas eğitimi ve ortez uygulamaları prensibine dayanan Phelps, hareket paternlerinin kullanılması prensibine dayanan Temple Fay, nörofizyolojik mekanizmalara dayalı terapatik egzersiz bütününden oluşan Kabat(PNF), aktivasyon ve inhibisyon için duyusal stimülasyon yaklaşımını kullanan Rood, refleks reaksiyonların hareketler için kullanımına dayalı Vojta ve eğitimsel yaklaşımlardan iletimsel eğitim (Peto) sayılabilir. Bunlara ilaveten son yıllarda Kısıtlandırmaya Dayalı Hareket Tedavisi , Amaçlanmış Fonksiyon Odaklı Yaklaşım gibi tekniklerde kullanılmaya başlanmıştır.
Serebral Palside Fizyoterapi
SP’li çocuklar sahip oldukları motor ve duyusal yetenekleri ile daha çok fonksiyonel olabileceklerken kognitif ve algılama problemleri nedeni ile başarılı olamazlar. Bu nedenle fizyoterapi programı çocuktaki tüm etkilenimi göz önüne alınarak planlanmalı ve uygulanmalıdır.
SP’li çocuklarda fizyoterapinin genel amaçları :
- Çocuğun motor ve duyusal reaksiyonlarının mümkün olan en normal hale gelmesini sağlamak, normal reaksiyonları uyararak aktif hareket yeteneğini ortaya çıkarmak
- Normal hareket hissini arttırmak, duyusal ve motor deneyimleri normalleştirmek
- Koruyucu, düzeltme ve denge reaksiyonlarını geliştirmek
- Postüral kontrolu geliştirmek
- Kas tonusunu düzenlemeye çalışmak
- Var olan hareketin kalitesini arttırmak
- Çocuğun fonksiyonel hareketleri günlük yaşamı içinde kullanmasını sağlamak
- Aile eğitimi
- Cerrahi ve ortopedik müdahaleleri desteklemek
- Duyu algı bozukluklarını en aza indirgemek
- Ambulasyonu hızlandırmak, enduransı geliştirmek
Serebral Palsiyle İlişkili Problemler Nelerdir?
Serebral palsili çocuklar kas hareketlerini kontrol etmekle ilgili problemlere ek olarak başka bazı problemler de yaşayabilirler. Bu problemlerin çoğu serebral palsiye neden olanla aynı beyin hasarından kaynaklanır.
Konuşma ve Yemek Yeme
Serebral palsi kişinin kollarını ve bacaklarını hareket ettirme şeklini etkilediği gibi, yüzünü, ağzını ve başını hareket ettirme şeklini de etkileyebilir. Bu durum kişinin anlaşılır konuşmasını ve yiyecekleri ısırmasını, çiğnemesini ve yutmasını güçleştirebilir. SP’li biriyle karşılaştığınızda konuşmasının güç anlaşıldığını ya da yalnızca birkaç kelime söyleyebilmek için çok fazla çaba sarf ediyor göründüğünü fark edebilirsiniz. Bunun sebebi dudaklarını, çenesini ve dilini sizin kadar hızlı hareket ettirememesidir. Ayrıca, ses çıkarmak için solunum akışını kontrol etmek konusunda da sorun yaşıyor olabilir. Vücudumuzun tüm bu bölümleri konuşma eylemi açısından önem taşır.
Şunu deneyin: Bir g sesi çıkarın (gah deyin). Bunu yapmak için dilinizi geri çekmeniz ve dilinizin arka kısmını ağzınızın üst kısmına (damağınıza) değdirmeniz gerekir. Ardından çok az nefes vermeli, fakat ses çıkarmaya hazır olana kadar nefesinizi tamamen bırakmamalısınız. Gah derken dilinizin aşağı inmesine izin verirsiniz ve bu sırada bir yandan nefesinizi verirken bir yandan da ses üretirsiniz. Vay canına! Tek bir ses çıkarmak için ne kadar fazla şey yapmak gerekiyor. Tam bir kelime ya da cümle söylemek için yapmanız gereken tüm o hareketleri düşünün. Şimdi de dilinizi, dudaklarınızı ve soluğunuzu kontrol etmekte güçlük yaşıyor olsanız sesler çıkarmak ve sözcüklerle konuşmak nasıl bir şey olurdu hayal edin!
Serebral palsili çocukların çoğunda görülen konuşma problemi disartri olarak adlandırılır. Bu, konuşma için gerekli olan kasları kontrol ve koordine etmenin onlar için zor olduğu anlamına gelir. Konuşmaları çok yavaş ve peltek olabilir ve konuşmaya çalıştıklarında yüzleri biraz komik görünebilir. Ayrıca bazı çocukların sesi farklı çıkabilir. Eğer konuşurken burnunuzdan aşırı miktarda hava gelirse sesiniz eski bir TV dizisi olan Family Matters’daki Erkel gibi hipernazal çıkar (hiper aşırı demektir). Eğer burnunuzdan yeterince hava gelmezse sesiniz tıpkı ağır bir soğuk algınlığı geçiriyormuş ve burnunuzdan nefes alamıyormuşsunuz gibi hiponazal çıkar (hipo yetersiz anlamına gelir). Konuşma problemlerine sahip bir SP’liyle karşılaşırsanız konuşurlarken onları çok dikkatli dinlemeye çalışın ve söyledikleri bir şeyi anlayamazsanız bunu onlara söylemekten korkmayın. Çünkü onlar,onları anlamadığınız halde anlamış gibi yapmanızdansa, söylediği şeyi tekrar etmeyi ya da farklı bir yolla iletişim kurmayı (belki de yazarak ya da göstererek) tercih eder.
Konuşmada rol oynayan kasların birçoğunu yemek yerken de kullanırsınız. SP’li bazı çocuklar sosisli sandviç ya da fıstık ezmeli sandviç gibi yiyecekleri ısırıp çiğneyemeyebilir. Aynı zamanda pipetle bir şeyler içmek ya da dondurma yalamak konusunda da güçlük yaşayabilirler.
Öğrenme Problemleri
Serebral palsili çocukların yaklaşık dörtte biri ila yarısı öğrenme problemine de sahiptir. Bu problem bir öğrenme güçlüğü olabilir ve çocuk okulda bir veya iki alanda sorun yaşarken diğer konuları kolaylıkla öğrenebilir ya da söz konusu problem zeka geriliği gibi daha ciddi bir öğrenme problemi de olabilir ve çocuk her şeyi nispeten yavaş öğrenir. Zeka geriliğinin pek çok farklı seviyesi vardır ve hafif zeka geriliğine sahip bireyler okuma-yazmayı ve matematiksel işlemler yapmayı öğrenebilirlerken, daha ağır zeka geriliğinin görüldüğü kişiler muhtemelen bunları öğrenemeyeceklerdir. Bu, şiddetli zeka geriliği görülen çocukların hiçbir şey öğrenemeyeceği anlamına gelmez. Bunun anlamı şudur, bu çocuklar diğer çocukların çoğuna kıyasla daha yavaş bir tempoda öğrenir ve okulda bazı özel öğrenim yardımlarına gereksinim duyarlar.
Nöbetler
Serebral palsili tüm çocukların aşağı yukarı yarısı nöbet geçirir. Yani, bu çocukların beyinlerinde bazen yapmakta oldukları şeyi yarıda kesen bazı anormal aktiviteler meydana gelir. Anormal beyin aktivitesi genellikle SP’ye yol açan beyin hasarının bulunduğu bölgede meydana gelir. Soluk almanız, hareket etmeniz, kalbinizin atmaya devam etmesi için beyniniz sürekli olarak vücudunuza mesajlar gönderir. Nöbet, bir dizi anormal mesajın birbirine çok yakın şekilde gönderilmesi sonucu ortaya çıkar. Bu anormal mesajlar kişinin nöbet sırasında öylece bir noktaya bakmasına ve hareketsiz kalmasına neden olabilir ya da vücudunun kontrolünü kaybederek yere düşmesine yol açabilir. Bazı insanlar nöbet geçirirken baştan ayağa titrerler. Nöbetler genellikle birkaç saniye ila birkaç dakika sürer ve çoğu vakada tehlikeli değildir. Pek çok çocuk nöbetlerin önlenmesine ya da yaşanan nöbetlerin sayısının azaltılmasına yardımcı olacak özel ilaçlar alır.
Sizin de muhtemelen bildiğiniz gibi, serebral palsili olmayan pek çok kişide de nöbet görülür
SEREBRAL PALSİYE YÖNELİK TERAPİLER NELERDİR?
Serebral Palsili çocuklar bebekler ve çocuklar için belirtilen terapiler uygulanır.
- Fizyoterapi
- Ergoterapi
Fizyoterapi
Uğraşı Terapisi (Ergoterappi)
Uğraşı terapistleri genellikle kolların, ellerin ve üst gövdenin daha iyi kullanılmasının yolları üzerinde çalışırlar. Çocuklara yazmanın, çizmenin, makasla bir şeyler kesmenin, dişlerini fırçalamanın, giyinmenin ve yemek yemenin ya da tekerlekli sandalyelerini kontrol etmenin daha iyi ya da daha kolay yollarını öğretebilirler. Uğraşı terapistleri aynı zamanda SP’li çocuklara bazı gündelik işleri biraz daha kolay hale getirecek doğru özel ekipmanları bulmaları konusunda da yardımcı olurlar.
Konuşma ve Dil Terapisi
Konuşma terapistleri çocuklarla iletişim becerileri üzerinde çalışırlar. İletişim becerileri konuşmak, işaret dili kullanmak ya da bir iletişim yardımcısı kullanmak anlamına gelebilir. Konuşabilen SP’li çocuklar konuşma terapistiyle konuşmalarını daha anlaşılır hale getirmek ya da yeni sözcükler öğrenerek, cümleler kurarak konuşmayı öğrenerek ya da dinleme becerilerini geliştirerek dil becerilerini geliştirmek üzerinde çalışabilirler. Konuşma için gerekli olan kasları kontrol etmekte güçlük çektiği için konuşamayan çocuklar işaret dilini öğrenebilir ya da bir tür iletişim yardımcısı kullanabilirler. İletişim yardımcısı, çocuğun isteyebileceği şeyleri gösteren bir kitap veya poster ya da çocuğun mesajını harf harf göstermek için kullanabileceği bir alfabe tablosu olabilir. Ayrıca iletişim yardımcısı olarak kullanılan ve kişinin yerine konuşan bilgisayarlar da vardır!
Rekreasyonel Terapi
Rekreasyonel (dinlenceye dayanan) fizyoterapistler serebral palsili çocukların eğlenmelerine yardımcı olurlar. Çocuklarla sportif beceriler ya da diğer boş zaman aktiviteleri üzerinde çalışırlar. Rekreasyonel terapide çocuklar dans etme, yüzme ya da ata binme çalışması yapabilirler. Ayrıca, sanatla veya bahçecilikle ya da ilgi duydukları hobilerin neredeyse hepsiyle uğraşabilirler.
Selektif Dorsal Rizotomi
Selektif dorsal rizotomi, serebral palsili çocuklarda kalıcı şekilde spastisiteyi azaltabilen ve motor fonksiyonlarda iyileşme sağlayabilen bir sinir cerrahisi işlemidir. Erken bir yaşta uygulandığı takdirde çocuğun gelecekte gereksinim duyabileceği ortopedi ameliyatlarının sayısını azaltabilir.
Serebral Palside (SP) Botulînum Toksin A (Botoks) Kullanımı
Son yıllarda yaygın kullanımı olan botilinum toksin (Botoks olarak ifade edilecektir) gram negatif bir bakteri olan closîridium botilinium’da üretilmiş bir proteindir.
Botulinum toksin A Clostridium Botiulinum tarafindan oluşturutan yedi nörotoksinden biridir. Klinik olarak botulizm sendromuna yol açar. Evde konserveciliğin yapıldığı ülkemizde zaman zaman botilizm sendromuna rastlanmaktadır. 18. yüzyıldan beri bilinen botulizm sendromu bulantı, kusma, bulanık görme, diplopi, disfaji, dizartri, solunum güçlüğü ve adalelerde ilerleyici flask paraliziye (geçici felce) neden olur.
Çok güçlü biyolojik toksin olan botulinum toksin A paralitik etkisini nöromüsküler kavşakta presinaptik kolinerjik sinir uçlanna bağlanarak gösterir. Vesiküllerden geçerek endezomal penetrasyon gösterir. Asetilkolini membrana baglayan proteinlerden SNAP 25’I inhibe ederek asetil kolin salınımını geri dönüşsüz olarak engeller. Bu etki mekanizması sonucunda nöromüsküler kavşakta bir süre sonra filizlenme (eprouting) başlar, işte ortalama 3 ayda oluşan bu fîlizlenme sonucu paralizi (geçici felç) ortadan kalkar, adale normal fonksiyonuna döner.
Botiulinum toksin A adale içme zerkediğinde hedef adaleyi (agonist) nöromüsküler blokaj yaparak zayıflatır. Zayıflayan adaleye karşı antagonist adalelerin çalıştırılarak kuvvetlenmesine olanak verir. Spastik agonist adaleyi zayıflattığı için adale balansının(kas dengesi)oluşmasını sağlar. Botulinum toksin A, Türkiye’de Botox ticari isimle, Abdi îbrahim ilaç firması tarafından İrlanda’dan ithal edilerek pazarlanmaktadır.
Botilinium tksininin etkisi geri dönüşlüdür ve yaklaşık 3-4 ay sonra yeni sinaptik terminallerin oluşumu ile ortadan kalkar. Uygulama sonrasi etkisi 48-72 saat sonra açığa çıkar. Uygulama dozajı, kasın büyüklüğü, fizyoterapi ve orte/ler ile uygulamanın desteklenmesi genel olarak etki süresini belirleyen faktörlerdir.
Botox Uygulamasının Avantajları nelerdir?
- Hastaya poliklinikte, sedasyon yapmadan, immobilizasyona gerek olmadan, sadece hedef adaleye uygulanabilir olması
- Geri dönüşü olmasıdır.
Botox Uygulamasının Dezavantajları nelerdir?
- Maliyeti ve ilacın belirli süreli etkili olmasıdır. Bu süre sonunda hastanın eski haline dönmesidir.
- Ancak ilacın etki süresince çocuklara düzenli Fizyoterapi uygulanması kazanımı arttırabilir.
- Yaygın spastisitede kullanılamaması
- Doza ve Tekrarlı Uygulamalara Bağlı Antikor Oluşumu
- Pahalı olması dezavantajlarıdır.
Botox Uygulamasının Kontrendikasyonlar ise
- Sabit kontraktür,
- Botulinum toksin A’ya karşı antikor gelişmiş olmasi,
- müsküler distrofi olmasıdır.
- Aminoglikozİd (antibiotik) kullanan hastalarda, ileri atetoid olgularda, yakın geçmişte fenol ya da alkol enjeksiyonu yapılmış olgularda dikkatli kullanılmalıdır.
Uygulama sonrasi lokal ağrı ve hiperestezi. aşırı kas zayıflığı, kas krampları, genel yorgunluk, inkontinans ve konsripasyon gibi yan etkiler görülebileceği bildirilmiştir.
SP’de Botilinum Toksin Uygulamasının Sıklıkla Yapıldığı Kaslar
- Üst ekstremite: Biseps braki, brakioradialis, pronatörler, el bileği ve parmak fleksörleri
- Alt ekstremite: kalça fleksörleri, adduktörler, hamstringler, planlar fleksörler.
Serebral palside botilinum toksin uygulamasi ile etkili sonuca ulaşabilmek için spastisitenin dağılımı önemlidir. Bu yönüyle hemiparetik ve dipareük SP’li çocuklar sıklıkla botilinum toksin uygulaması için birer aday olabilir.
Kontraktür ve defomite oluşumunu geciktirmek ve istenen düzeyde etki elde edebilmek için ideal uygulama yaşının 2 ile 6 arasında olduğu belirtilmektedir. Alt ekstremiteye yönelik uygulamalarda fonksiyonel kazanım açısından temel hedef yürümeyi geliştirmek, üst ekstremitelerde ise elin fonksiyonel kullanımı artırmaktır. Bunun yanı sıra defomite oluşumunu azaltmak, kozmetik ve hijyenik açıdan olumlu sonuçlar elde etmek ulaşılmak istenen sonuçlardır.
Botilinum Toksinin SP’de kullanım amaçları
•Ağrıyı azaltmak
• Pozisyon ve hijyenik bakımı kolaylaştırmak
• Ambulasyonu geliştirmek
• Seri alçılamaya alternatif oluşturmak
• Cerrahi öncesi teşhis amacıyla
• Cihaz kullanımını azaltmak veya kolaylaştırmak
• Fonksiyonu geliştirmek
• Fizyoterapi uygulamalarım desteklemek
Botilinum toksin uygulanmadan önce multidisipliner bir ekip tarafindan temel sorunların, kısa ve uzun dönem amaçların ortaya konması gerekir. Bu ekip içinde fizyoterapistin rolü, hasta seçimi, uygulama öncesi ve soınrası değerlendirme yapmak ve fizyoterapi programını sürdürmektir.
Uygun Hasta Seçimi İçin Yapılması Gereken Değerlendirmeler Nelerdir?
• Statik kas uzunluğu ve eklem hareket genişliğinin değerlendirilmesi
• Dinamik kas uzunluğunun değerlendirilmesi
• Spastisite şiddetinin değerlendirilmesi
• Motor kontrol ve kas kuvvetinin değerlendirilmesi
• Gövde kontrolünün değerlendirilmesi
• Yürümenin değerlendirilmesi gereklidir.
Botilinum toksin uygulamasi ile istenen etkiyi oluşturmak için uygulama öncesi ve özellikle uygulama sonrasi yoğun fizyoterapi gereklidir. Uygulama öncesi fizyoterapi programinda hedef, çocuğu yeni postür ve hareket deneyimlerine hazırlamak olmalıdır.
Botox Uvgulaması Sonrası Genel Amaçlar Nelerdir?
- Kas iskelet sisteminin biomekaniğini korumak,
- Eklem hareket genişliğim korumak ve artırmak,
- Kas kuvvet ve enduransını geliştirmek.
- Agonist antagonist kas dengesinin sağlanması ve
- Propriyoseptif eğitim vermektir.
Botox Uygulaması Sonrası Neden Ortez Kullanılıyor?
Botilinum toksin uygulamasının daha uzun süre etkili olması ve kas uzunluğunun korunması açısından ortez kullanımı önemlidir. Ortez hem distaleklemleri stabilize ederek proksimal kas gruplarının eğitimini kolaylaştırır hem de fonksiyonel aktivitelerin eğitimi sırasında biyomekanik düzgünlük sağlar. Yeni fonksiyon ve motor becerileri sürekli eğitim ile otomatik hale getirmek ve günlük yaşam aktivitelerine yansıtmak fizyoterapinin temel amacıdır.
Spastisitesi Olan Çocuğunuz İçin Bir Ebeveyn Olarak Ne Yapabilirsiniz?
Kaslarında gerginlik bulunan çocuklarda spastisitenin tedavisine yönelik çeşitli farklı yaklaşımlar vardır. Seçeneklerden bazıları şunlardır:
- Taşıma/pozisyon belirleme:
Uzanma eğilimine sahip çocuklar: fetal pozisyonda ya da bir kolunuzu bacaklarının arasından geçirip yan tutarak taşıyın. Oturturken dizlerinin kalça eklemlerinden yukarıda olmasını sağlayın, sırt üstü yatarken ayak parmaklarına ya da dizlere uzanmak gibi oyunlarla karın kaslarını kullandırın. Ayak parmaklarını gererek ileri uzatan ve ortezlerin giydirilmesini güçleştiren çocuklarda dizleri ve kalça eklemini büktükten sonra ayak parmaklarının kök kısmını içe ve dışa esneterek spastisiteyi azaltmayı deneyebilirsiniz.Ağırlığın kolların ve bacakların tamamı kullanılarak taşınması spastisitenin azaltılmasına yardımcı olabilir. Bunun anlamı, çocuğun ağırlığı kolun tüm eklemlerini, omzu, dirseği ve olasılıkla bileği kullanarak taşımasıdır. Karnının üzerinde uzanmakta olan ve yukarı bakmak için kendini ellerinin veya bileklerinin üzerinde yukarı iten bir çocuk ya da elleri ve dizleri üzerinde emekleyen bir çocuk buna bir örnek oluşturabilir. Ağırlığın tüm bacakla taşınması demek, çocuğun ağırlığını kalçasını, dizini ve olasılıkla ayak bileğini kullanarak taşıması demektir. Bu kanepeden tutunarak ayağa kalkmak ya da emeklerken dizüstü durma pozisyonuna geçmek gibi basit bir işlem olabilir.
Gövdenin döndürülmesi spastisitenin azaltılmasına yardımcı olabilir.
- İlaç kullanımı: Oral yolla kullanılan baklofen, tizanidin ya da dantrolen gibi bazı ilaçlar spastisitenin azaltılmasına yardımcı olabilir. Baklofen aynı zamanda pompa formunda da uygulanabilir. Bu yöntemde çocuğun karnının içine ameliyatla bir pompa yerleştirilir. Pompa bir hokey diski boyutundadır ve çocuğun omurga kanalına 24 saat süresince ilaç verir. Her 8 ila 12 haftada bir yeniden doldurulması gerekir. Spastisitenin azaltılmasına yönelik olarak kullanılabilen botoks ya da fenol gibi enjekte edilebilir formda ilaçlar da mevcuttur.
- Isı, örneğin ılık bir banyo, spastisitenin azaltılmasına yardımcı olabilir ve esnetmeyi kolaylaştırabilir.
- Esnetme hareketleriyle spastik kasların esnekliğini artırmaya ya da en azından korumaya çalışmak faydalı olabilir.
- Elektriksel uyarım: Elektrotlar yoluyla kaslara elektriksel uyarım gönderebilen bir makine sayesinde kasların gerilmesi ve kasılması sağlanır ve böylece kas aktivitesinde muhtemelen iyileşme sağlanabilir.
- Ortezler: Çeşitli materyaller kullanılarak özel olarak üretilmiş ortezler gündüzleri ya da geceleri kullanılabilir.
- Seri alçılama: Bir çocuğun kasları, örneğin baldır kası, spastisite nedeniyle kısa kaldığında kas gergin pozisyona getirilerek ayak bileğinin ve diz ekleminin üzerinden geçen bir alçı uygulanabilir. Bu yöntem sıklıkla botoks enjeksiyonlarının ardından uygulanır. Her hafta alçı çıkarılır ve kas en son noktasına kadar gerilir. Bu işlem söz konusu kasın uzatılması için genellikle altı ila sekiz hafta süresince tekrar edilir. Yeni kazanılan esnekliğin korunması için, seri alçılamanın ardından genellikle ateller ve ortotikler kullanılır.
- Atel uygulaması: Kasta uzun süreli gerilme sağlamak amacıyla özel üretilmiş ortezler kullanılır. Bu ortezler genellikle geceleri takılır.
- Dorsal kök rizotomisi: Rizotomi beyin cerrahları tarafından uygulanan ve spastisitede rol oynayan anormal dorsal kök sinirlerinin cerrah tarafından kesildiği bir omurga ameliyatıdır. Ameliyatın ardından kapsamlı fizyoterapi gereklidir.
- Ortopedik cerrahi: Spastisite ciddi eklem kaymalarına ve ek olarak kontraktürlere (düzleştirilemeyecek kadar gergin kaslar) neden olabilir. Çocuğun işlevselliğinin arttırılmasına yardımcı olmak üzere ameliyatla kaslar uzatılabilir, tendonların yeri değiştirilebilir, kemikler birbirine kaynatılabilir ve kemiklerde değişiklik yapılabilir (osteotomi). Ameliyatın ardından kapsamlı fizyoterapi gereklidir.